Postoperative nevropatiske smerter er et vanlig problem, selv om pasienten er i beste velgående.Som andre typer nerveskadesmerter, er nevropatiske smerter etter operasjon vanskelig å behandle og er vanligvis avhengige av adjuvante smertestillende midler, som antidepressiva og antikonvulsiva, og nerveblokkere.Jeg utviklet en behandling med kommersielt tilgjengelig kryssbundet hyaluronsyre (Restylane og Juvéderm), som gir langvarig, betydelig lindring uten bivirkninger.
Tverrbundet hyaluronsyre ble brukt for første gang til å behandle nevropatisk smerte på årsmøtet i 2015 til American Academy of Pain Medicine i National Harbor, Maryland.1 I en 34-måneders retrospektiv kartgjennomgang ble 15 nevropatiske smertepasienter (7 kvinner, 8 menn) og 22 smertesyndromer studert.Gjennomsnittsalderen på pasientene var 51 år og gjennomsnittlig varighet av smerte var 66 måneder.Gjennomsnittlig visuell analog skala (VAS) smertescore før behandling var 7,5 poeng (av 10).Etter behandling falt VAS til 10 poeng (av 1,5), og gjennomsnittlig varighet av remisjon var 7,7 måneder.
Siden jeg introduserte mitt originale arbeid, har jeg behandlet 75 pasienter med lignende smertesyndromer (dvs. postherpetisk nevralgi, karpaltunnel- og tarsaltunnelsyndrom, Bells paralytiske tinnitus, hodepine, etc.).På grunn av den mulige virkningsmekanismen på jobb, utpekte jeg denne behandlingen som kryssbundet neural matriseanalgesi (XL-NMA).2 Jeg gir en saksrapport om en pasient med vedvarende nakke- og håndsmerter etter operasjon i nakkeryggraden.
Hyaluronsyre (HA) er en proteoglykan, et lineært anionisk polysakkarid 3 sammensatt av repeterende enheter av glukuronsyre og N-acetylglukosamin.Det er naturlig tilstede i den ekstracellulære matrisen (ECM) (56%) av huden, 4 bindevev, epitelvev og nervevev.4,5 I sunt vev er molekylvekten 5 til 10 millioner dalton (Da)4.
Cross-linked HA er en kommersiell kosmetikk godkjent av FDA.Den selges under merkene Juvéderm6 (produsert av Allergan, HA-innhold 22-26 mg/ml, molekylvekt 2,5 millioner dalton)6 og Restylane7 (produsert av Galderma), og HA-innholdet er 20 mg/ milliliter, molekylvekten er 1 million Dalton.8 Selv om den naturlige ikke-tverrbundne formen av HA er en væske og metaboliseres i løpet av en dag, kombinerer de molekylære tverrbindingene til HA sine individuelle polymerkjeder og danner en viskoelastisk hydrogel, slik at levetiden (6 til 12 måneder) og fuktighetsabsorpsjonskapasiteten kan absorbere 1000 ganger sin vekt av vann.5
En 60 år gammel mann kom til vårt kontor i april 2016. Etter å ha fått C3-C4 og C4-C5 posterior cervical dekompresjon, posterior fusjon, lokal autotransplantasjon og posterior segmental intern fiksering, fortsatte nakken Og bilateral håndsmerter.Kvalitetsskruer på C3, C4 og C5.Nakkeskaden hans skjedde i april 2015, da han falt bakover på jobb da han slo nakken med hodet og kjente at nakken dunket.
Etter operasjonen ble smertene og nummenheten hans mer og mer alvorlig, og det var kontinuerlig sterke brennende smerter i baksiden av hendene og nakken (Figur 1).Under bøyningen av nakken strålte det kraftige elektriske støt fra nakken og ryggraden til hans øvre og nedre lemmer.Når du ligger på høyre side, er nummenhet i hendene mest alvorlig.
Etter å ha utført datatomografi (CT) myelografi og radiografi (CR) tester, ble cervikale segmentlesjoner funnet ved C5-C6 og C6-C7, som vil støtte den kontinuerlige smerten i hendene og sporadiske mekaniske natur av nakkefleksjon Smerter (dvs. sekundære nevropatiske og spinal smertetilstander og akutt C6-C7 radikulopati).
Spesifikke lesjoner påvirker bilaterale nerverøtter og relaterte ryggmargssegmenter foran, inkludert:
Ryggkirurgen takket ja til konsultasjonen, men mente at det ikke var noe å tilby for en ny operasjon.
I slutten av april 2016 fikk pasientens høyre hånd behandling med Restylane (0,15 ml).Injeksjonen utføres ved å plassere en port med en 20 gauge nål, og deretter sette inn en 27 gauge mikrokanyle (DermaSculpt) med en butt spiss.Til sammenligning ble venstre hånd behandlet med en blanding av 2 % rent lidokain (2 ml) og 0,25 % rent bupivakain (4 ml).Dosen per sted er 1,0 til 1,5 ml.(For trinnvise instruksjoner om denne prosessen, se sidefeltet.) 9
Med noen modifikasjoner ligner injeksjonsmetoden den konvensjonelle nerveblokken på håndleddsnivået til mediannerven (MN), ulnarnerven (UN) og den overfladiske radialisnerven (SRN) på anatomisk nivå.Snusboks - det trekantede området på hånden dannet mellom tommelen og langfingeren.Tjuefire timer etter operasjonen fant pasienten kontinuerlig nummenhet i håndflatene på den fjerde og femte fingeren på høyre hånd, men ingen smerte.Det meste av nummenhet i første, andre og tredje finger forsvant, men det var fortsatt smerter i fingertuppene.Smertescore, 4 til 5).Den brennende følelsen på håndryggen har gitt seg helt.Totalt sett følte han en forbedring på 75 %.
Etter 4 måneder la pasienten merke til at smerten i høyre hånd fortsatt var forbedret med 75 % til 85 %, og nummenhet i siden av finger 1 og 2 var tolerabel.Det er ingen bivirkninger eller bivirkninger.Merk: Enhver lindring fra lokalbedøvelsen i venstre hånd ble løst 1 uke etter operasjonen, og smertene hans gikk tilbake til utgangsnivået for den hånden.Interessant nok la pasienten merke til at selv om den brennende smerten og nummenhet på toppen av venstre hånd etter injeksjon av lokalbedøvelsen hadde avtatt, ble den erstattet av en svært ubehagelig og plagsom nummenhet.
Som nevnt tidligere rapporterte pasienten at etter å ha fått XL-NMA var de nevropatiske smertene i høyre hånd betydelig forbedret.Pasienten besøkte igjen i slutten av august 2016, da han rapporterte at forbedringen begynte å avta i slutten av juli 2016. Han foreslo en forbedret XL-NMA-intervensjon for høyre hånd, samt XL-NMA-behandling for venstre hånd og livmorhalsen -brachialområde-bilateral, proksimal skulder, C4 område og C5-C6 nivå.
Pasienten besøkte igjen i midten av oktober 2016. Han rapporterte at etter intervensjonen i august 2016 var hans brennende smerte i alle smertefulle områder vedvarende og helt lindret.Hans viktigste plager er kjedelige/sterke smerter på overflaten av håndflaten og baksiden av hånden (ulike smertefølelser - noen er skarpe og noen er matte, avhengig av nervetrådene som er involvert) og tetthet rundt håndleddet.Spenningen skyldtes skade på nerverøttene i halsryggraden hans, som involverte fibrene som danner alle de tre hovednervene (SRN, MN og UN) i hånden.
Pasienten la merke til en 50 % økning i cervical spine rotational range of motion (ROM), og en 50 % reduksjon i cervical og arm smerte i C5-C6 og C4 proksimale skulderområdet.Han foreslo XL-NMA-forsterkning av bilaterale MN og SRN - FN og nakke-brachialområdet forble forbedret uten behandling.
Tabell 1 oppsummerer den foreslåtte multifaktorielle virkningsmekanismen.De er rangert i henhold til deres nærhet til den tidsvarierende anti-nocisepsjonen – fra den mest direkte effekten i de første 10 minuttene etter injeksjon til den varige og langvarige lindring observert i noen tilfeller et år eller mer.
CL-HA fungerer som en fysisk beskyttende barriere, danner et rom, som demper aktiveringen av spontane aktiviteter i C-fiber og Remak-bunt-afferenter, samt enhver unormal nociseptiv ephapse.10 På grunn av den polyanioniske naturen til CL-HA, kan dets store molekyler (500 MDA til 100 GDa) fullstendig depolarisere aksjonspotensialet på grunn av størrelsen på dens negative ladning og forhindre enhver signaloverføring.Korreksjon av LMW/HMW feiltilpasning fører til TNFα-stimulert gen 6 proteinreguleringsområde betennelse.Dette stabiliserer og gjenoppretter den immune nevrale krysstaleforstyrrelsen på nivået av den ekstracellulære nevrale matrisen, og forhindrer i utgangspunktet faktorene som antas å forårsake kronisk smerte.11-14
I hovedsak, etter ekstracellulær neural matrise (ECNM) skade eller skade, vil det være en innledende akutt fase med åpenbar klinisk betennelse, ledsaget av vevshevelse og aktivering av Aδ og C fiber nociceptorer.Men så snart denne tilstanden blir kronisk, vil vevsbetennelse og immunnervekrysstale bli vedvarende, men subklinisk.Kronisering vil skje gjennom re-entry og en positiv tilbakemeldingssløyfe, og derved opprettholde og opprettholde den pro-inflammatoriske tilstanden før smerte, og forhindre inntreden i helbredelses- og restitusjonsfasen (tabell 2).På grunn av LMW/HMW-HA mismatch, kan det være selvopprettholdende, noe som kan være et resultat av CD44/CD168 (RHAMM) genavvik.
På dette tidspunktet kan injeksjonen av CL-HA korrigere LMW/HMW-HA mismatch og forårsake sirkulasjonsavbrudd, slik at interleukin (IL)-1β og TNFα kan indusere TSG-6 til å regulere betennelse, ved å regulere og nedregulere LMW- HA og CD44.Dette tillater deretter normal progresjon til ECNM anti-inflammatorisk og smertestillende fase, fordi CD44 og RHAMM (CD168) nå er i stand til å samhandle med HMW-HA på riktig måte.For å forstå denne mekanismen, se tabell 2, som illustrerer cytokinkaskaden og nevroimmunologi assosiert med ECNM-skade.
Oppsummert kan CL-HA betraktes som en supergigantisk Dalton-form for HA.Derfor har den gjentatte ganger forbedret og vedlikeholdt kroppens HMW-HA-gjenopprettings- og helbredende molekylærbiologiske standardfunksjoner, inkludert:
Når jeg diskuterte denne kasusrapporten med mine kolleger, ble jeg ofte spurt: "Men hvordan endrer effekten seg i den perifere behandlingen langt borte fra nakkelesjonen?"I dette tilfellet er de kjente lesjonene av hver CR- og CT-myelografigjenkjenning på nivå med ryggmargssegmentene C5-C6 og C6-C7 (henholdsvis C6 og C7 nerverøtter).Disse lesjonene skader nerveroten og den fremre delen av ryggmargen, så de er en nær del av den kjente kilden til den radiale nerveroten og ryggmargen (dvs. C5, C6, C7, C8, T1).Og, selvfølgelig, vil de støtte den konstante brennende smerten på baksiden av hendene.Men for å forstå dette ytterligere, må begrepet innkommende innkommende vurderes.16
Afferent nevralgi er ganske enkelt, "...Til tross for redusert eller ufølsomhet for ytre skadelige stimuli (hypoalgesi eller analgesi) til kroppsdelen, alvorlig spontan smerte i den distale kroppsdelen av skaden."16 Det kan forårsakes av enhver skade på nervesystemet, både sentralt og perifert, inkludert hjernen, ryggmargen og perifere nerver.Den afferente nerven antas å skyldes tap av informasjon fra periferien til hjernen.Mer spesifikt er det et avbrudd i den afferente sensoriske informasjonen som når cortex gjennom spinothalamic-kanalen.Domenet til denne bunten inkluderer overføring av smerte eller nociceptive input konsentrert til thalamus.Selv om den nøyaktige mekanismen fortsatt er dårlig forstått, er modellen svært egnet for den aktuelle situasjonen (dvs. disse nerverøttene og ryggmargssegmentene er ikke helt afferente til den radiale nerven).
Ved å påføre det på den brennende smerten på pasientens håndbak, i henhold til mekanismen 3 i tabell 1, må det derfor oppstå skade for å starte den pro-inflammatoriske, pre-skadelige tilstanden til cytokinkaskaden (tabell 2).Dette vil komme fra fysisk skade på de berørte nerverøttene og ryggmargssegmentene.Men siden ECNM er en kontinuerlig og diffus nevroimmun enhet som omgir alle nevrale strukturer (dvs. den er en helhet), er de berørte sensoriske nevronene til de berørte C6 og C7 nerverøttene og ryggmargssegmentene kontinuerlige og lemmerkontakt og nevroimmunkontakt på baksiden av begge hender.
Derfor er skaden i det fjerne hovedsakelig et resultat av den merkelige effekten av den proksimale ECNM i det fjerne.15 Dette vil føre til at CD44, CD168 (RHAMM) oppdager HATΔ og frigjør IL-1β, IL-6 og TNFα inflammatoriske cytokiner, som aktiverer og opprettholder aktiveringen av distale C-fibre og Aδ-nociceptorer når det er hensiktsmessig (tabell 2, #3) .Med skaden av ECNM rundt det distale SRN, kan XL-NMA nå brukes til in situ intervensjon for å oppnå CL-HA LMW/HMW-HA mismatch korreksjon og ICAM-1 (CD54) betennelsesregulering (tabell 2, # 3- #5 syklus).
Ikke desto mindre er det virkelig gledelig å pålitelig oppnå varig lindring fra alvorlige og gjenstridige symptomer gjennom trygge og relativt minimalt invasive behandlinger.Teknikken er vanligvis enkel å utføre, og det mest utfordrende aspektet kan være å identifisere sensoriske nerver, nevrale nettverk og underlaget som skal injiseres rundt målet.Men med teknologistandardisering basert på vanlige kliniske manifestasjoner er dette ikke vanskelig.
Innleggstid: 12. august 2021